病案詳細介紹

病人，女，59歲，以往有高脂血癥，因“肌膚和鞏膜黃染2天”就醫。該病人在就醫前4周剛開始食欲不佳，2周后右胸和后背出現小水泡樣更改，被確診為帶狀性皰疹。醫師為其出具阿昔洛韋、頭孢氨芐和非甾體抗炎藥。經醫治后病人的帶狀性皰疹明顯改善，但不斷食欲不佳，并伴隨間斷性飯后上腹部疼痛。

病人無發燙、腹疼、拉肚子、關節疼或皮疹癥狀，已持續一年每日服食5 mg瑞舒伐他汀，并否定有別的藥品應用、乙醇攝取、生吃攝取或靜脈注射史，自訴有本身免疫系統疾病甲狀腺炎大家族病歷。

全身體格檢查發覺右邊T3皮區有帶痂的干躁熱氣泡，鞏膜黃染；未發覺Kayser-Fleischer環，撲翼樣震顫或彌漫型甲狀腺腫大。

實驗室檢查顯示信息：白細泡一切正常，無嗜酸性粒細胞增加，但AST（683 U/L）、ALT（830 U/L）、總膽紅素（7.62mg/dL）、直接膽紅素（4.51mg/dL）、堿性磷酸酶（287 U/L）和γ谷氨酰轉肽酶（165 U/L）均上升。

CT顯示信息門靜脈周邊浮腫伴隨膽囊結石，無膽管擴張（圖1）。

圖1 CT示門靜脈周邊浮腫伴膽囊結石

確診有本身免疫系統疾病甲狀腺炎伴甲狀腺素減低。表1出示了肝炎病癥的詳盡實驗室檢查結果。

表1 急性肝炎的實驗室檢查

難題：這例病人的急性肝炎最很有可能由哪種發病原因造成 ？

A. 麻疹-帶狀性皰疹慢性乙型肝炎

B. 病理性肝損害

C. 本身免疫性疾病

D. 膽囊自發破孔后產生膽汁淤積癥性肝炎

回答

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標準答案：C. 本身免疫性疾病

病人已停止使用瑞舒伐他汀，但肝酶仍持續增長。病人醫治前的國際性AIH得分為10，提醒AIH的很有可能。

醫治

全身激素類藥物適用ALT水準＞10倍標準值限制的AIH病人，應用潑尼松龍60Mg/d做為探究性學習醫治。因為病人感染了帶狀性皰疹，因此 另外服食鹽酸伐昔洛韋5天。

病理診斷

行肝穿刺活檢，病理檢查顯示信息局灶性橋接或結合性萎縮，伴隨肝臟掉下來、細胞凋亡（圖2），易見一片漿細胞（圖3）。

圖2 病人病理切片示局灶區橋接或結合性萎縮

圖3 漿細胞團（箭頭符號）

由此可見肝臟玫瑰花環樣構造（圖4），淋巴結漿細胞侵潤和穿進狀況（發炎主題活動時由此可見一個網織紅細胞進到和穿越重生另一個大網織紅細胞）（圖5），但沒有發覺病原體包涵體，麻疹-帶狀性皰疹病原體（VZV）的PCR結果為呈陰性。

圖4 肝臟玫瑰花環構造（箭頭符號）

圖5 穿進狀況

病理診斷提醒AIH。

愈后

接納激素類藥物醫治后，病人的胃口和肝酶慢慢改進，醫治后的AIH得分為19，確認了AIH的確診。病人的肝酶和IgG水準在3個月內恢復過來，但在潑尼松龍減藥期內總膽紅素和IgG再度上升（圖6）。

圖6 病人的ALT和總膽紅素轉變

匯總

在免疫缺陷病人中一般觀查到VZV感柒，但其IgM抗體和VZV DNA應是呈陽性，故清除VZV傳染性肝炎病癥。

病理性肝損害（DILI）病人的ALT水準上升一般是輕度的、無癥且自限性的，而且常常產生在醫治的3個月內。在激素類藥物減藥期內，肝酶也不會再度上升，故清除DILI。

AIH并許多見，但在自身抗體呈陰性的病人中，診斷比較艱難。激素類藥物一直是醫治亞急性AIH的關鍵方式，醫治后無應答者應慎重考慮別的確診。

9%-12%的DILI合乎AIH的經典特點，而且對立即的激素類藥物醫治有反映，因此 難以區別這二種發病原因。關鍵是在AIH病人中，停止使用激素類藥物后，肝酶很有可能會再度上升，但在DILI中不容易觀查到這一狀況。

AIH與一些病原體（如HCV和EB病毒）感柒相關。此類病人在VZV感柒后馬上產生血清蛋白反映呈陰性的AIH，說明因為病原體和寄主中間存有分子結構擬態（molecular mimicry），VZV感柒很有可能引起自身免疫反映。

醫脈通編譯程序梳理自：Chang KC, Tsai JH, Su TH. A mysterious case of jaundice after development of skin vesicles. Gastroenterology. 4 April 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.031

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